Лечение изжоги (лечение ГЭРБ и ГПОД)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (дальше ГПОД) — это расширение пищеводного отверстия диафрагмы, через которое в грудную клетку выходит часть желудка. Встречается у 10–20% взрослого населения.

Диафрагма — это мышца, которая разделяет грудную клетку и брюшную полость и помогает лёгким дышать В ней есть отверстие, через которое проходит пищевод. В некоторых случаях это отверстие расширяется, и часть желудка попадает в грудную клетку. Это плохо, потому что нарушает работу клапана между желудком и пищеводом.

В желудке содержится кислота для переваривания пищи. Стенка желудка к кислоте приспособлена. Стенка пищевода к кислоте не приспособлена. Поэтому, когда кислота попадает в пищевод, она его обжигает. Кроме того, при большой грыже желудок и другие органы могут смещаться в грудную клетку.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (дальше ГЭРБ) — это заболевание, при котором происходит заброс желудочного содержимого в пищевод.

ГЭРБ приводит к воспалению пищевода — эзофагиту. Дальше формируются эрозии — «раны», нарушение целостности слизистой пищевода — могут приводить к кровотечению. Могут образовываться стриктуры — рубцы, суживающие пищевод. Длительное воспаление пищевода может привести к онкологии.

У Больших грыж может возникать перекрут или сдавление желудка с последующей перфорацией и перитонитом.

40% людей постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40 — 60%, причем у 45 — 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

Причины ГПОД:

• Повышение внутрибрюшного давления
• Запоры
• Упорный кашель
• Физические нагрузки
• Беременность
• Ожирение
• Возрастное ослабление связок (после 50 лет)
• Травмы и операции на животе
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, холецистит, панкреатит)
• Курение (нарушает прочность соединительной ткани)
• Наследственная предрасположенность
• Врожденный дефект

В 90% случаев грыжа пищеводного отверстия приводит к ГЭРБ.

Главный симптом ГЭРБ — изжога, встречается у 83% больных. Кроме того, симптомами рефлюкса (заброса) могут быть боль в верху живота и за грудиной, отрыжка, срыгивание пищи, нарушение глотания. Так же ГЭРБ может приводить к нарушению работы сердца и легких. Симптомы могут усиливаться при нарушении диеты, приёме алкоголя, физической нагрузке, наклонах и в горизонтальном положении.

Если изжоги нет, это не значит, что нет проблем, связанных с грыжей. Если кислотность желудочного сока низкая, изжоги может не быть.

Диагностика ГПОД

Диагностика ГПОД основана на характерных жалобах. Главный метод инструментальной диагностики ГПОД — рентгенологическое исследование с контрастированием. Для диагностики ГЭРБ и эзофагита необходимо выполнить ФГС.

Лечение ГЭРБ должен назначать врач. Обычно оно включает диету и ингибиторы протоновой помпы (омепразол, нольпаза, нексиум, разо). Основное лечение должно проводиться в течение 4–8 недель, поддерживающая терапия — 6–12 месяцев. При этом вероятность рецидива (возврата заболевания) составляет до 80% при эрозивном эзофагите и до 98% при неправильно назначенном лечении.

Кроме того необходимо:

• Снизить массу тела (если она повышена), прекратить курение;
• Соблюдать диету: нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков;
• Следует избегать переедания; нужно прекратить прием пищи за два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3–4 разовое питание без перекусов;
• Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса)

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями:

«Лечение ГПОД может быть только хирургическим. Консервативного лечения не существует».

Операцию делать необходимо, если:

• Большая ГПОД (II–IV тип). Цель операции возвращение желудка и других органов на своё «правильное» место
• Хирургическое лечение небольшой, скользящей ГПОД (1 тип). Цель — лечение рефлюкса. Операция назначается при:
• Терапия неэффективна в течение 6 месяцев и более (сохраняется рефлюкс, или боль, или изжога)
• Отказ пациента от продолжительной терапии
• Необходимость повышать дозы препаратов
• Прогрессирование симптомов ГЭРБ
• Возврат симптомов после отмены препаратов
• Индивидуальная непереносимость препаратов
• Эзофагит
• Наличие сердечных приступов (стенокардия, нарушение ритма), вызванных ГЭРБ
• Органические повреждения пищевода (эрозии, рубцевание, стеноз)
• Рецидивирующие аспирации, «объемный рефлюкс» или регургитация — то есть попадание содержимого желудка в глотку или трахею
• Пищевод Баррета

ВНИМАНИЕ. Пищевод Барретта — одно из возможных осложнений ГЭРБ. При наличии пищевода Барретта вероятность возникновения рака пищевода в 125 раз выше, чем в популяции!!! Рак пищевода очень агрессивный и интактный к терапии.

Антирефлюксная операция является альтернативой длительного (часто пожизненного) лечения препаратами.

Во всём мире при ГПОД «золотым» стандартом оперативного лечения является лапароскопическая фундопликация с крурорафией.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы выполняется задняя крурорафия. Сначала восстанавливается нормальная анатомия — желудок и пищевод возвращаются на свои анатомически правильные места. Затем ушивается отверстие в диафрагме так, чтобы через него проходил только один пищевод.

При фундопликации дно желудка оборачивается вокруг пищевода и сшивается. Созданная манжета препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Фундопликацию мы выполняем с 2001 г.. За это время были выполнено больше 563 операций. За 15 лет нам ни разу не потребовалось перейти на открытую операцию. Наличие предыдущих операций не является противопоказанием к операции. Операция очень хорошо переносится пациентом. После наших операций пациент находится в стационаре 2 суток (в среднем). Большинство пациентов выписываются на следующий день. Болевые ощущения минимальны.

Операцию мы выполняем лапароскопическим доступом. При этой методике нет большого разреза. Выполняется 5 проколов передней брюшной стенки (по 5 и 10 мм). Внутрь закачивается инертный газ, вводится видеокамера и инструменты. Операция проводится изнутри.

После лапароскопической фундопликации контроль рефлюкса удаётся достичь в 80–90% случаев. Осложнения операции около 1%.

После операции необходимо соблюдать диету и ограничить физические нагрузки в течение месяца. Через месяц ограничения снимаются.