Опухоли надпочечников (гормонально неактивные): наблюдать или удалять?

Это значит, что опухоль не вырабатывает избыток гормонов, не вызывает гипертонии, ожирения, мышечной слабости или панических атак. Чаще всего это доброкачественные аденомы, которые годами не растут и не беспокоят. Но всегда ли можно их просто наблюдать? Когда требуется операция? Как отличить безопасную аденому от злокачественной? В нашей клинике эндокринологи, урологи и хирурги знают ответы на эти вопросы и предлагают индивидуальную стратегию ведения — от динамического контроля до малоинвазивного удаления.

Какие опухоли называют гормонально неактивными?

Гормонально неактивные опухоли — это новообразования коры и мозгового слоя надпочечника, которые не продуцируют гормоны в клинически значимых количествах. Наиболее частые варианты:

• Аденома надпочечника — доброкачественная опухоль из коркового слоя. Чаще всего имеет размер до 2–3 см, однородную структуру, низкую плотность на КТ. Она не перерождается в рак и не требует удаления (только наблюдение).

• Миелолипома — доброкачественная опухоль, содержащая жировую ткань и элементы костного мозга. Абсолютно безопасна, но при больших размерах (более 5–7 см) может давить на соседние органы.

• Ганглионеврома — редкая доброкачественная опухоль из нервных клеток, чаще у молодых людей.

• Киста надпочечника — полостное образование, обычно доброкачественное.

• Рак надпочечника (адренокортикальный рак) — злокачественная опухоль, которая в 50–60% случаев является гормонально активной. Но бывают и неактивные формы. Требует радикального хирургического лечения.

Главная задача диагностики — отличить доброкачественную аденому от злокачественной опухоли. И если при гормонально активных новообразованиях операция нужна всегда (из-за тяжелых симптомов), то при неактивных решение принимается на основании размера, динамики роста и КТ-признаков.

Диагностика: как определить, опасна ли опухоль?

При случайно выявленном образовании надпочечника (так называемой инциденталоме) врачи действуют по четкому алгоритму:

Шаг 1. Гормональное обследование — чтобы исключить гормональную активность. Обязательный минимум:

• Суточная моча на метанефрины (исключить феохромоцитому);

• Уровень альдостерона и ренина в крови (исключаем альдостерону);

• Кортизол в крови или слюне в 23:00 + малая дексаметазоновая проба (исключить синдром Кушинга);

• Андрогены (ДГЭА-С) — исключаем андростерому.

Если все показатели в норме — опухоль гормонально неактивна. Это сразу снижает риски.

Шаг 2. Компьютерная томография (КТ) с контрастом — «золотой стандарт» для характеристики опухоли. Оцениваются:

• Размер (до 4 см — чаще доброкачественная; более 4–6 см — риск рака выше);

• Плотность (менее 10 единиц Хаунсфилда — почти 100% аденома);

• Контуры (четкие — хорошо, нечеткие — плохо);

• Вымывание контраста (быстрое — аденома, медленное — возможно злокачественность).

Шаг 3. МРТ — если есть сомнения или противопоказания к КТ.
Шаг 4. Биопсия — проводится редко, только при подозрении на метастаз или если планируется химиотерапия. При типичной аденоме биопсия не нужна и даже опасна (риск кровотечения).

Тактика ведения: наблюдать, оперировать или удалить?

В зависимости от размера и КТ-признаков выделяют три стратегии:

1. Динамическое наблюдение (до 90% всех инциденталом):

• Размер опухоли до 4 см, плотность менее 10 HU, четкие контуры.

• Первое контрольное КТ через 6–12 месяцев, затем раз в 1–2 года.

• Если за 2–3 года опухоль не выросла — наблюдение прекращают (риск малигнизации ничтожен).

2. Операция рекомендуется, если:

• Размер более 4–6 см (даже при доброкачественных признаках);

• Опухоль растет (увеличение на 1 см и более за год);

• Появились признаки злокачественности на КТ (высокая плотность, нечеткие контуры);

• Появились симптомы сдавления соседних органов (боли в пояснице, чувство тяжести);

• Пациент молод (до 40 лет) — у них выше риск рака надпочечника.

3. Срочная операция — при признаках злокачественности, быстром росте или размере более 8–10 см (даже без симптомов).

Хирургическое лечение: лапароскопическое удаление надпочечника

В нашей клинике операцию по удалению гормонально неактивной опухоли — адреналэктомию — проводят малоинвазивным, лапароскопическим методом. Через 3–4 прокола на спине (люмбоскопический доступ) или на животе (трансперитонеальный доступ) хирург полностью удаляет надпочечник вместе с опухолью.

Преимущества лапароскопической адреналэктомии:

• Косметические швы 5–10 мм, рубцов почти не видно;

• Минимальная кровопотеря и травма мышц;

• Госпитализация 2–4 дня;

• Возвращение к работе через 2–3 недели.

Важно: при подозрении на рак надпочечника (размер более 8–10 см, инвазия в сосуды) операция выполняется открытым доступом (через разрез), чтобы удалить опухоль единым блоком с окружающими тканями и лимфоузлами — это улучшает прогноз.

Прогноз: что после удаления или наблюдения?

При наблюдении: если опухоль маленькая, доброкачественная и не растет — прогноз отличный. Риск того, что она внезапно переродится в рак, менее 0,5%. Вы можете жить с ней всю жизнь без последствий.

После операции: удаление одного надпочечника при гормонально неактивной опухоли обычно не требует заместительной терапии. Второй (здоровый) надпочечник полностью берет на себя функцию. Но в первые месяцы после операции мы рекомендуем контролировать уровень кортизола, так как иногда развивается временная недостаточность. Риск рецидива при доброкачественной аденоме близок к нулю. При раке надпочечника требуется наблюдение онколога и возможна адъювантная терапия.